Вчинено у львівському замку на п'ятий день після свята Різдва блаженної Махи Іргінії наступного тисяча шістсот сьомого року Господнього.
1. Шляхетний Матіас Богуш на ім'я Гсорума особисто прийшов до канцелярії та актів сурогатних гарнізонів Леополіенсії. [Грійстофер Подолецький, трибун Самборський, у якого він спеціально клопотався про декрет про звільнення до виборів королівських трибуналів у спосіб, описаний нижче, Христофор Лісньовський, трибун Жидачовський, та інші шляхтичі з території Львова, особливо принципал його гсі. Себастіані Куропатницький, імена якого тут не названі поіменно, пристаючи до протесту під вчорашнім актом проти Гсума. Сигізмунд Порадовський
Ян Свошовгкі.